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ENDE

E

Eigenbericht (Einzelpersonen)

Die Therapie bei GEMMA verstehe ich als einen therapeutischen Kooperationsprozess.

Ich möchte Ihnen dabei wertschätzend und empathisch begegnen. Im Zentrum stehen Sie als einzigartiger Mensch, mit Ihren individuellen Bedürfnissen, in Ihrer aktuellen Lebenssituation. Ich möchte Sie gerne dabei unterstützen, Ihre Ziele zu erreichen und Ihre dafür hilfreichen Ressourcen wieder zu aktivieren. Als Ausgangslage für diese Arbeit sind bestimmte Informationen aus Ihrem Leben für mich wichtig. Deshalb bitte ich Sie, den vorliegenden, kurzen Eigenbericht auszufüllen. Sie dürfen Ihre Angaben gerne auch in Stichpunkten aufschreiben.

Der von Ihnen ausgefüllte Eigenbericht bildet die Grundlage für unser gemeinsames Vorgespräch. In diesem Vorgespräch werden wir auch offene Fragen klären können, für die es aktuell möglicherweise noch keine Antworten gibt.

01

Selbstauskunft

Hinweis

Zurzeit gibt es kurz und mittelfristig keine freien Plätze für einzeltherapeutische Behandlungen. Gerne können Sie den Eigenbericht dennoch ausfüllen und wir setzen Sie auf die Warteliste. Seien Sie sich jedoch bewusst, dass es auf Grund der enormen Nachfrage nach Psychotherapieplätzen teilweise bis zu eineinhalb Jahre dauern kann, bis wir Ihnen einen Therapieplatz anbieten können.

Persönliche Daten

Gerne nehme ich zeitnah telefonisch Kontakt zu Ihnen auf, damit wir Ihren Start bei GEMMA bestmöglich vorbereiten können. Bitte teilen Sie mir mit, wann und wie ich Sie telefonisch erreichen kann.

1. Aktuelle Situation und Symptomatik

1.1

Mir ist wichtig, dass ich Sie mit Ihrem Anliegen bestmöglich unterstützen kann. Bitte teilen Sie mir hier mit, was ich wissen sollte, damit ich bezüglich Ihrer Situation auf dem aktuellsten Stand bin.

1.2

Was hat aus Ihrer Sicht zur aktuellen Situation geführt?

1.3

Beeinträchtigen Symptome Ihr alltägliches Leben? Wenn ja, welche?

1.4

Konnten Sie bereits erfolgreich Einfluss darauf nehmen? Wenn ja, wie?

2. Vorgeschichte

2.1

Bitte nennen Sie Ihre prägenden Lebensereignisse.

2.2

Wie haben Sie Ihr Familienleben in Ihrer Kindheit und Jugend erlebt?

2.3

Wie haben Sie Ihre persönliche Entwicklung erlebt?

2.4

Welche ambulante oder stationäre therapeutische Vorgeschichte haben Sie?

3. Ressourcen

3.1

Was soll sich während der ambulanten Therapie nicht ändern, weil Sie diesen Lebensumstand jetzt schon als wertvoll und hilfreich erleben?

3.2

Was finden Sie gut an sich selbst? Was macht Ihnen Freude? Was sind Ihre Kraftquellen?

3.3

Welche Versuche einer Veränderung haben keine oder eher negative Auswirkungen mit sich gebracht?

4. Ihr Anliegen

4.1

Welche Wünsche haben Sie an die Therapie und an mich?

4.2

Gibt es Ihrerseits Befürchtungen oder Sorgen? Wenn ja, welche?

4.3

Wofür würden Sie die Therapie gerne nutzen?

4.4

Was denken Sie wie viel Zeit (Monate oder Jahre) werden wir für Ihre Anliegen brauchen?

5. Anhang: Körperliche Vorgeschichte

5.1

Kennen Sie eines oder mehrere dieser Symptome? (Bitte ankreuzen.)

5.2

Sind bei Ihnen akute oder chronische Erkrankungen/Operationen bekannt? (Bitte geben Sie die Art der Erkrankung / Operationen an und wann sie aufgetreten sind)

5.3

Welche Medikamente nehmen Sie ein? (Bitte Medikamente, Dosierung und Startdatum angeben)

5.4

Rauchen Sie? Wenn ja, wie viel?

5.5

Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, wieviel und wie oft?

5.6

Haben Sie Erfahrung mit der Einnahme von Drogen? Welche? Wie viel? Wann haben Sie angefangen?

5.7

Haben Sie Allergien?

5.8

Nehmen Sie Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch? Wie war das letzte Vorsorgeprogramm? (z.B. Darmspiegelung, gynäkologische und urologische Vorsorge)

5.9

Ist Ihr Impfstatus bekannt bzw. aktuell?

Gynäkologische Vorgeschichte

Wenn dieser Abschnitt für Sie nicht zutreffend ist, geben Sie einfach 'Nein' ein.

5.10.1

Waren Sie schon einmal schwanger?

5.10.2

Wie sind die Geburten verlaufen?

5.10.3

Gab es Fehlgeburten oder Abbrüche?

5.10.4

Wie verhüten Sie?

5.10.5

Wann war Ihre allererste Periode?

5.10.6

Wann war Ihre letzte Periode?

Familie Erkrankungen

Gibt es in Ihrer Familie Erkrankungen, die Ihnen bekannt sind? (Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Krankheiten, Krebserkrankungen, Suchterkrankungen, seelische Erkrankungen etc.)

5.11.1

Eltern, Geburtsjahr, Erkrankung

5.11.2

Grosseltern Geburtsjahr Erkrankung (ms- mütterlicher Seite, vs- väterlicher Seite)

5.11.3

Geschwister Geburtsjahr Erkrankung

5.11.4

Kinder Geburtsjahr Erkrankung

Eigene Suizidalität

5.12.1

Hatten oder haben Sie lebensüberdrüssige Gedanken?

5.12.2

Gab es Pläne oder aktive Handlungen für einen Suizidversuch? Wann?

6. Achtsamkeit

Ich bitte Sie, bis zu unserer ersten Sitzung darauf zu achten, welche kleineren oder auch großen Verbesserungen, sowie Klärungen sich in Ihrem Leben ergeben. In der ersten Sitzung werden wir diese dann besprechen können.

7. Allgemeinen Geschäftsbedingungen

Terminabsage

IIch wurde auf folgendes hingewiesen:

Sofern ich einen Termin nicht wahrnehmen kann, muss ich diesen 24 Stunden vorher absagen. Ich bin zudem darüber informiert, dass unentschuldigt nicht wahrgenommene oder nicht rechtzeitig abgesagte Termine, in Höhe der Behandlungskosten, in Rechnung gestellt werden.

Medizinische Tests

Ich möchte Sie hiermit darauf aufmerksam machen, dass jede psychische Veränderung eine organische Ursache haben kann. Deswegen bitte ich Sie, bevor Sie mit einer Psychotherapie beginnen, von ihrem Hausarzt eine organische Ursache auschliessen zu lassen. Dazu gehört ein Labor mit einem Kleinen Blutbild, Elektrolyten, Schilddrüsenhormonen (TSH, fT3, fT4), Nieren- und Leberwerten, Blutzucker, Kreatinkinase, Blutgerinnung, CRP (Entzündungsparameter), Vit. D3, Vit. B12, Folsäure. Weiter sollte ein EKG und eine bildgebende Diagnostik des Schädels (cCT oder cMRT) gemacht werden.

Datenschutzbestimmungen

Einwilligungserklärung für Videoaufnahme (freiwillig):